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FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

 

Identificación: Nombre completo, cédula, edad, sexo, fecha de nacimiento, dirección, teléfono. Persona informante. Fecha de elaboración de la historia.

 

Antecedentes Heredo Familiares (A.H.F.): Padre: Originario, edad, escolaridad, profesión u oficio, sueldo, cuanto aporta a la casa, tabaquismo, alcoholismo, otras drogas, enfermedades actuales y de la infancia cuando estas se relacionan con el niño, alergias.

Madre: Originaria, edad, escolaridad, profesión u oficio, si trabaja fuera de casa quien cuida al niño, sueldo, cuanto aporta a la casa, tabaquismo, alcoholismo, otras drogas, gestas, paras, abortos, cesáreas, método de planificación familiar, enfermedades actuales o de la infancia, alergias.

Abuelos paternos y maternos, edades y enfermedades.

Otros familiares, si conviven en la misma casa, enfermedades y alergias.

Siempre preguntar COMBE.

 

Antecedentes Personales No Patológicos (A.P.N.P): Producto  de que número de gestación, si hubo complicaciones como hiperémesis, preeclamsia, amenaza de aborto, de parto prematuro, etc. Enfermedades durante el embarazo, si tomo algún medicamento vitaminas, si se expuso a radiaciones o teratógenos, si se le tomaron ecografías, si hubo o no sufrimiento fetal, culminó a término o pretermino, cuantas semanas de gestación, duración del trabajo de parto, parto eutócico o distócico, si fue cesárea por que motivo, si lloró y respiró espontáneamente, peso al nacer, talla, si hubo ictericia, u otra complicación neonatal, si se dio o no de alta junto con la madre (si permaneció hospitalizado referir las causas y ampliarlas en antecedentes patológicos), en que día tuvo la onfalorrexis, si hubo o no onfalitis. ALIMENTACIÓN: Si se le dio o no seno materno, por cuanto tiempo, si no se le dio, mencionar porque razón, en que momento inició la leche y de que tipo, cuando le cambio la leche de continuación, a que edad lo ablactó y con qué, a que edad lo destetó, en que consiste la alimentación actual, si usa biberón o vaso, si usa chupón. INMUNIZACIONES: Mencionar cuales tiene hasta la fecha y cuales le faltan para su edad. DENTICIÓN: A que edad la inició y cuantas piezas tiene hasta la fecha. DESARROLLO PSICOMOTOR: A que edad logró las siguientes habilidades: sonrisa social, levantó la cabeza, la sostuvo, se sentó solo, se paró con ayuda, gateó, caminó, inició lenguaje, integró bien el lenguaje y controló esfínteres, inició el jardín de niños, la primaria y cual es su aprovechamiento escolar actual. Preguntar que hace en su tiempo libre (deporte, juegos, televisión). CASA-HABITACIÓN: Cuantos cuartos tiene para cuantas personas, que servicios tiene (agua, luz, gas, drenaje, ventilación, donde tiran la basura, si la calle está pavimentada), donde duerme el niño y con quien. En los niños en quienes se sospeche de alergias preguntar si tiene monos de peluche, colchas de peluche, mascotas, alfombras o tapetes, mucho polvo en casa o humedad, plagas (ratones, cucarachas, etc), aire lavado o acondicionado.

 

Antecedentes Personales Patológicos (A. P.P.): Enfermedades que padeció en la actualidad, incluyendo las neonatales, si son exantemáticas, mencionar cuales y si hubo o no complicaciones, si ha tenido internamiento o intervienes quirúrgicas, convulsiones febriles, hemotransfusiones, alergias a alimentos o medicamentos.

 

Principio, Evolución y Estado Actual (P.E.E.A): Describir signos y síntomas y los días que tienen. Ejemplo

Fiebre….. 4 días.

Tos…...… 3 días.

Rinorrea... 3 días

Cuando inició el padecimiento y con que síntoma principal, que signos y síntomas se agregaron y hacer la semiología de cada uno de ellos, ejemplo: El dolor es agudo o crónico, sitio, irradiaciones, intensidad, factores causales, atenuantes y exacerbantes, medicamentos utilizados y sus resultados, y así sucesivamente con cada signo y síntoma, y su evolución hasta la actualidad.

 

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:

Respiratorio

Digestivo

Genitourinario

Nervioso

Músculo esquelético

Piel y faneras.

 

Síntomas Generales: Astenia, adinamia, pérdida de peso de cuanto y en cuanto tiempo, ataque al estado general, detención del crecimiento.

 

Exámenes de Laboratorio y Gabinete: Anotar los resultados íntegros de cada examen realizado.

 

Tratamiento utilizado: Medicamentos, cuantos días y a que dosis se le dio, otras alternativas como medicamentos homeopáticos. Ultrasonido, plantas medicinales, etc.

 

Diagnósticos previos: Los que se efectuaron médicos particulares, medico familiar del IMSS o en Urgencias.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA

 

Peso actual, Peso ideal, Peso habitual, Talla, Talla ideal, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Temperatura, Tensión arterial.

 

Hábitus Exterior: Edad aparente igual o diferente a la cronológica, estado de la conciencia, coloración de tegumentos, actitud, posición, facies características, conformación, constitución, movimientos anormales, marcha.

 

Cabeza: Perímetro cefálico, medidas de la fontanela anterior, ojos: conjuntivas, pupilas isocóricas o no, fondo de ojo, narinas permeables, dolor de mucosa nasal, secreciones, cavidad oral bien hidratada o no, lesiones en piezas dentarias, orofaringe y amígdalas, pabellones auriculares bien implantados o no, conductos auditivos permeables o no, secreciones, coloración, integridad y brillo u opacidad de la membrana timpánica.

 

Cuello: Forma, movimientos, si hay rigidez de nuca, pulsos carotídeos, tiroides palpable o no, traquea desplazable o no.

 

Tórax: Inspección.- Forma y volumen, normalidad de las tetillas, movimientos de aplexión y amplexación si son normales, si hay tirajes supraesternal, intercostal o subcostal. Palpación.- Transmisión del llanto o de la voz, temperatura. Percusión.- Si hay claro pulmonar o matidez. Auscultación.- Murmullo vesicular normal o de que tipo de estertores se oyen, frote pleural. Área precordial: Choque de la punta, en que espacio intercostal, si hay frémito, ruidos cardiacos rítmicos o no, intensidad, si hay soplos, de que grado, o ruidos agregados.

 

Abdomen: Inspección.- Forma y volumen, estado de la superficie, observaciones de los movimientos respiratorios. Palpación.- si hay dolor a la palpación superficial y profunda, si se palpan masas o visceromegalias, signo de rebote. Percusión.- Timpanismo o matidez y especificar región donde se encuentra. Auscultación.- Peristalsis normal, disminuida o aumentada, o de lucha.

 

Genitales: MASCULINOS: Pene de tamaño normal o no, prepucio retráctil o no (no lastimar), escroto con pliegues normales y testículos descendidos o no. FEMENINOS: Labios mayores que cubren menores, si hay sinequia de los labios menores, clítoris, introito, ano permeable o no, fisuras anales, eritema perianal.

 

Extremidades: Torácicas y pélvicas.- integridad, movimientos, pulsos, tono muscular, deformidades, reflejos osteotendinosos (ROT’s).

 

Columna vertebral: Curvaturas normales, integridad, deformidades.

 

Nombre y firma de la persona que elaboró la Historia.

 

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